東陽的王先生找到我們，說他購買了一個名叫“好醫(yī)保”的醫(yī)療保險。這個醫(yī)療保險在面對大病的時候，可以幫助購買保險的客戶來進(jìn)行理賠，解決一些困難的。

但是，王先生在患上肝癌之后，找到保險公司理賠的時候，卻發(fā)現(xiàn)事情并不是特別的順利。這其中涉及到王先生的一次腦梗塞的醫(yī)療記錄。

王先生今年55歲，2020年12月，他給自己和家人購買了中國人保的“好醫(yī)保”住院醫(yī)療保險。保期一年，當(dāng)年的保費大概在800元左右。

“惡性腫瘤等大病就可以賠錢，寫的是最高可賠100萬。”王先生說。

到了2021年8月，在一次體檢中，王先生被查出患有肝癌。之后動了兩次手術(shù)，接受一系列治療，目前已花掉近10萬元。王先生找到人保要求理賠。

“他們不肯賠付。（記者：不肯賠付的理由是什么）對方說我2020年8月6號前后有個記錄，兩年前的腦梗塞后遺癥，因為有這個記錄所以提出拒賠。”王先生說，自己從來沒有得過腦梗。

但是在他的醫(yī)保清單里，2020年8月7號，在老家的衛(wèi)生院確實有一個備注為腦梗死后遺癥的普通門診記錄。

“我是把2016年的1月1號至2020年的12月31號，所有的診療記錄都拉出來，沒有在醫(yī)院看過腦梗塞。（記者：那為什么會有這么一筆記錄呢）因為我老母親有生過這個病，我猜可能是醫(yī)保卡在當(dāng)?shù)氐尼t(yī)生那里，隨便開了藥，套用了我的醫(yī)保卡。”王先生說。

幾經(jīng)輾轉(zhuǎn)，記者聯(lián)系上了東陽華水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，找到了當(dāng)時的門診記錄。記錄顯示，患者兩年前診斷為腔隙性腦梗塞，由家屬代配藥。

醫(yī)生表示，這里的患者指的是王先生。而由家屬代配藥，意味著當(dāng)時王先生并未到場。

“因為有些腦梗塞，行動不便、骨折等這種，家人來配藥也是理所應(yīng)當(dāng)?shù)摹＃ㄓ浾撸耗敲串?dāng)時家屬是怎么描述他的病情的）就說在其他醫(yī)院診斷為腦梗塞，需要我給他配藥。（記者：當(dāng)時有沒有對家屬口述的內(nèi)容做一些核實，去查一下他是否真的有這個病呢）當(dāng)時沒有注意，我已經(jīng)不記得了。”華水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院王醫(yī)生說。

記者從金華當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保部門了解到，醫(yī)保卡只能本人使用。不允許借用他人醫(yī)保卡就診付費，否則屬于騙保行為。

家屬代開藥的行為，醫(yī)生需要核實患者是否具有相關(guān)醫(yī)療診斷記錄。

金華市醫(yī)保局工作人員表示，“確實有就診記錄，又是開那個藥的，是可以的。你要是沒有任何就診記錄，醫(yī)生怎么可以隨便給你亂開藥呢，那醫(yī)生也是有責(zé)任的。”

回到王先生的理賠問題，這種情況能理賠嗎？對此，記者也聯(lián)系上了人保杭州分公司的工作人員。

人保杭州分公司的工作人員回應(yīng)稱，“正常情況是無法理賠的。因為醫(yī)保卡都是實名制，都是一人一卡的，雖然說你可能借給別人用，但是記錄還是留在自己這邊。不管是借給誰使用，都是視同為本人使用的。”

工作人員表示，這種情況下，一般不予理賠。如果確實有特殊情況，他們會派理賠專員進(jìn)一步核實，“這邊先幫你反饋，具體還是跟理賠老師詳細(xì)溝通。”